Окрашивание срезов гематоксилин-эозином

Главная  /  Онкология - статьи  /  Вопросы диагностики онкоцитарных новообразований щитовидной железы в рамках оптимизированного протокола обследования

Содержание страницы

Три вида клеток

Онкоциты в норме и при патологии

Камни преткновения классификации

Аденомы

Карциномы - вопросы канцерогенеза, патомор-фоза и диагностики

Позитронно-эммиссионная томография в диагностике

Заключение

Три вида клеток

Паренхима щитовидной железы (ЩЖ) представлена тремя видами клеток, отличающимися друг от друга ультраструктурно, гистохи-мически и функционально (Краевский Н.А. и соавт., 1971; Краевский Н.А., Райхлин Н.Т., 1975): фолликулярными (собственно тиреоци-ты), оксифильными (онкоциты, называемые также клетками Ашкенази-Гюртле) и пара-фолликулярными нейроэндокринными (С-клетки) (Бомаш Н.Ю., 1981; Пачес А.И., Пропп Р.М., 1984; LiVolsi V., 1990; Rosai J., 1996).

Клетки, выстилающие полость фолликулов, называются фолликулярными, или А-клетка-ми, составляют основную массу целлюлярного состава ЩЖ, бывают трех видов в зависимости от формы и осуществляют синтез йодсодер-жащих гормонов ЩЖ - тироксина и трийод-тиронина. Кубические А-клетки достигают в диаметре 12-13 мкм, цилиндрические А-клетки размером до 16-18 мкм несколько сужены в базальной части (основании), уплощенные А-клетки типично неправильно округлые при вариабельности размеров, но для ЩЖ чаще специфичны крупные формы. Изменения формы и размеров тирео-цитов многие авторы связывают с изменениями функционального состояния органа.

Парафолликулярные (С-клетки) ЩЖ, синтезирующие гормон кальцитонин, имеют округлую форму, светлую цитоплазму, локализуются обычно группами между фолликулами в виде островков и отделены от полости окрашивание срезов гематоксилин-эозином фолликула тиреоцитами. С-клетки относятся к АРШ-системе[1], целлюлярные элементы которой продуцируют полипептидные гормоны и способны к накоплению предшественников моноаминов и их окислению до биогенных аминов (Бомаш Н.Ю., 1981; Долгов В.В. и соавт., 2002). В материале тонкоигольной аспи-рационной пункционной биопсии (ТиАПБ) ткани ЩЖ С-клетки встречаются редко. Они сходны с В-клетками, однако имеют меньшие размеры (8-14 мкм) и мелкую розового цвета зернистость цитоплазмы.

В-клетки (онкоциты, клетки Ашкенази-Гюртле, оксифильные клетки) располагаются в центре фолликулов, среди А-клеток, или между фолликулами, имеют относительно крупные размеры (от 15 до 25 мкм), округлую или шаровидную форму с эксцентрически расположенным ядром среднего или несколько большего размера. В цитоплазме имеется обильная крупная зернистость, окрашивающаяся в интенсивно красный или розовый цвет. Число клеток Ашкенази-Гюртле может быть различным - они могут быть единичными или, независимо от величины фолликула, выстилать его полностью или частично. В материале ТиАПБ эти клетки обнаруживаются в небольшом количестве, располагаются раздельно, а при пролиферации -образуют группы и пласты (рисунок 2). Ок-сифильные клетки отличаются от фолликулярного эпителия (тиреоцитов) значительно большей величиной, эозинофильной гранулированной цитоплазмой и округлым крупным ядром с выраженным ядрышком. Характерной особенностью ультраструктуры В-клеток является высокое содержание митохондрий (рисунок 3) округлой или овальной формы, среди которых расположены секреторные гранулы (За-ридзе Д.Г., 1976; Богданова Т.И. и соавт., 2000), нередко практически полностью заполняющие цитоплазму. Онкоциты обладают высокой метаболической активностью: в них обнаруживается высокая экспрессия окислительно-восстановительных ферментов, в частности, сукцинатдегидро-геназы, что отличает их от фолликулярного эпителия (Бомаш Н.Ю., 1981; Богданова Т.И. и соавт., 2000). В цитоплазме окси-фильных клеток Н.А. Краевским и соавторами. (1971), а также О.К. Хмельницким и сотрудниками (1974) были выявлены биогенные амины, в том числе - серотонин, а J.V Nesland и M.A. Sorbinho-Simoes (1985) -тиреоглобулин. Накопление биогенных аминов, по мнению этих авторов, является функцией В-клеток ЩЖ. Активность сукци-натдегидрогеназы в фолликулярных (А-) клетках низкая, иногда увеличивается при зобе, впрочем незначительно.

В литературе встречается мнение, что фолликулярные клетки и клетки Ашкенази-Гюртле близки между собой. Так, методами световой микроскопии обнаруживают переходные формы между ними, особенно заметные при аутоиммунном тиреоидите (АИТ) и диффузном токсическом зобе. Переходные формы описали В.Ф. Кондаленко и В.А. Одинокова (1973), изучая ультраструктуру онкоцитов при узловом нетоксическом зобе. Е.А. Смирнова (1974), исследуя опухоли ЩЖ гистологическими и гистохимическими методами, пришла к выводу о наличии общих стволовых элементов фолликулярных и оксифильных клеток ввиду образования ими одинаковых структур. Также интересен и требует интерпретации факт выявления среди гиперфункцио-нирующих (токсических) аденом ЩЖ новообразований из клеток Ашкенази-Гюртле, а также интенсивного накопления радиоактивного йода в выстланных онкоци-тами микрофолликулах в ходе гистоавто-радиографического исследования при АИТ (Бомаш Н.Ю., 1981). Упомянутые данные представляются нам требующими ряда дополнительных исследований.

Онкоциты в норме и при патологии

Онкоциты, или клетки Ашкенази-Гюртле, в умеренном количестве присутствуют в ткани здоровой ЩЖ. Процессы пролиферации и гиперплазии онкоцитов описаны и наблюдались нами при диагностике и исследовании некоторых патологических состояний органа. Сохраняя яркие морфологические отличия от фолликулярных, оксифильные клетки не всегда одинаковы. В аденомах они более однообразны, однако могут отличаться по величине в отдельных узлах. При токсическом зобе и АИТ онкоциты могут быть настолько полиморфны и атипичны (разные размеры клеток, гиперхром-ные ядра неправильной формы), что нередко возникает ошибочное подозрение в отношении злокачественного роста. При диффузном токсическом зобе, в особенности при выраженной гиперплазии эпителия, нередко обнаруживаются эпителиоциты, резко отличающиеся от остальных клеток ЩЖ -очень крупные с широкой эозинофильной зернистой цитоплазмой и резко гиперхром-ным крупным ядром, иногда неправильной формы (В-клетки). Они могут выстилать отдельные фолликулы, образовывать целые дольки, лежать обособленными мелкими группами или изолированно среди фиброзной ткани, а также образовывать узлы (аденомы). В большинстве случаев наблюдаются признаки очаговой лимфоидной инфильтрации вблизи крупных сосудов и участков пролиферации тиреоидного эпителия. В них возможна оксифильноклеточ-ная трансформация тиреоидных клеток, что свидетельствует о наличии у этих больных хронического тиреоидита (Богданова Т.И. и соавт., 2000) (рисунок 4). Онкоциты при диффузном токсическом зобе отличаются выраженным полиморфизмом, что нередко требует пристального внимания цитолога в ходе исследования, однако наличие лимфоидной инфильтрации может служить в данном случае четким дифференциально-диагностическим признаком.

При обследовании больных с АИТ наличие пролиферации В-клеток служит важным диагностическим признаком. Характерной особенностью при этом является обширная инфильтрация ЩЖ лимфоидны-ми клетками, формирование лимфоидных фолликулов с выраженными центрами деления, а также наличие очаговой окси-фильноклеточной трансформации тирео-идного эпителия (Бомаш Н.Ю., 1981; LiVolsi V., 1994). Последняя обычно отмечается в небольших фолликулах, расположенных вблизи крупных очагов лимфоидной инфильтрации. Степень оксифильноклеточ-ной трансформации у различных пациентов может значительно варьировать. Окси-фильноклеточная трансформация при пе-ритуморальном тиреоидите выражена слабо (Богданова Т.И. и соавт., 2002). Признаки АИТ обусловлены, главным образом, двумя процессами, развивающимися в ЩЖ при этом заболевании: лимфоплазмоци-тарной инфильтрацией и склерозированием стромы органа. При общем осмотре ткань ЩЖ больных АИТ имеет характерный вид: на темном фоне густой лимфоплазмо-цитарной инфильтрации ярко выделяются мелкие фолликулы, тяжи и отдельные клетки крупного светлого оксифильного эпителия (рисунок 6). Вид этих клеток очень характерен - клетки в 3-4 раза крупнее обычных, с широкой оксифильной зернистой цитоплазмой, ядра расположены центрально, часто гиперхромные (рисунок 7). Разная величина клеток, гиперхроматоз и полиморфизм ядер - все это может создавать ошибочные представления об опухолевом росте, однако наличие выраженной лимфоидной инфильтрации убеждает в воспалительной природе данной патологии. Гистохимическое исследование выявляет в этих клетках высокую активность сук-цинатдегидрогеназы.

Микроскопически АИТ сопровождается триадой гистологических изменений, описанных Хакару Хашимото: 1) диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с формированием многочисленных центров клеточного деления; 2) атрофия тиреоид-ных фолликулов, связанная с пролиферацией соединительной ткани; 3) выраженная оксифильноклеточная метаплазия, не очаговая, как при одноименном варианте хронического тиреоидита, а захватывающая обычно большую часть эпителия (Hashimoto H., 1912). В области лимфоплаз-моцитарной инфильтрации тиреоидный эпителий состоит из клеток Ашкенази-Гюр-тле, однако они могут быть меньших размеров и менее эозинофильны, что создает впечатление переходных форм между типичными онкоцитами и фолликулярным эпителием. В материале ТиАПБ у больных АИТ среди скоплений лимфоидных клеток наблюдаются отдельные кубические А-клетки, иногда их пласты или железистопо-добные структуры, пролиферирующий эпителий и большое количество В-клеток

При электронной микроскопии в цитоплазме этих клеток обычно определяются многочисленные митохондрии (рисунок 9) (Заридзе Д.Г., 1978; Богданова Т.И и соавт., 2002). Обнаружение в препарате ТиАПБ хотя бы единичных уплощенных А-клеток, наличие В-клеток и выраженной лимфоидной инфильтрации позволяет поставить диагноз. В пункционном материале при тиреоидите Риделя В-клетки отсутствуют.

Камни преткновения классификации

Вопрос о месте онкоцитарных неоплазий в классификации опухолей ЩЖ является дискуссионным. Некоторые авторы определяют аденому и карциному из клеток Ашкена-зи-Гюртле как отдельные виды новообразований органа, другие же не выделяют эти опухоли из множества фолликулярных аденом и карцином соответственно. Бесспорно, впрочем, что рак из В-клеток относится к дифференцированным злокачественным новообразованиям ЩЖ. В соответствии с классификацией ВОЗ

для тиреоидных опухолей, которую используем и мы в своей работе, онко-цитарные аденомы не выделяются в отдельную группу, а относятся к разновидности фолликулярных аденом (микрофолликулярных, трабекулярных или солидных), а оксифильноклеточные раки выделяются как варианты фолликулярной и папиллярной карцином с соответствующим гистологическим/цитологическим строением и поведением опухолей.

Гистологическая классификация опухолей щитовидной железы (Богданова Т.И. и соавт., 2000)

1. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

1.1 Доброкачественные

1.1.1 фолликулярная аденома  нормофолликулярная

- макрофолликулярная - микрофолликулярная - трабекулярная и солидная

1.1.2 Другие

1.2 Злокачественные

1.2.1 Фолликулярная карцинома минимально инвазивная

- широко инвазивная

- оксифильноклеточные вариант

- светлоклеточный вариант

1.2.2 Папиллярная карцинома

папиллярная микрокарцинома

- инкапсулированный вариант

- фолликулярный вариант

- диффузно-склерозирующий вариант

- оксифильноклеточные вариант

1.2.3 Медуллярная карцинома смешанная медуллярно-

фолликулярная карцинома

1.2.4 Недифференцированная (ананластическая) карцинома

1.2.5 Другие карциномы

2. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

саркома щитовидной железы - злокачественная гемангиоэндотелиома

3. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ЛИМФОМА

4. СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ

5. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ

6. НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ ОПУХОЛИ

рую используем и мы в своей работе, онко-цитарные аденомы не выделяются в отдельную группу, а относятся к разновидности фолликулярных аденом (микрофолликулярных, трабекулярных или солидных), а оксифильноклеточные раки выделяются как варианты фолликулярной и папиллярной карцином с соответствующим гистологическим/цитологическим строением и поведением опухолей.

Аденомы

Согласно общепринятому определению, аденомой называют узел, построенный из однотипного эпителия, отличающегося от эпителия окружающей ЩЖ и состоящий из однотипных фолликулов, характерных для данного узла. Как правило, образование отграничено от окружающих тканей соединительнотканной капсулой.

Фолликулярная аденома, доброкачественная инкапсулированная тиреоидная опухоль, обнаруживается по данным ряда авторов у 3-4% взрослого населения (LiVol-si V., 1994; Rosai J. et al., 1996). Макроскопически представляет собой солитарный узел округлой или овальной формы, размеры которого могут значительно варьировать. Микроскопически фолликулярные аденомы отличаются от узлового зоба наличием четкой непрерывной капсулы и более моно-морфным гистологическим строением. Фолликулярные аденомы солидного или трабекулярно-солидного строения характеризуются высокой клеточностью и сплошным ростом без образования фолликулов. В них, чаще чем в иных гистологических подтипах фолликулярных аденом, обнаруживаются обширные участки, представленные оксифильными клетками. Если же 70-80% опухоли или вся опухоль состоит из онкоци-тов, то ее целесообразно выделить в особую подгруппу оксифильноклеточных или онко-цитарных аденом (Богданова Т.И. и соавт., 2000). Оксифильные клетки в них отличаются крупными размерами, полигональной или кубической формой, полиморфными ядрами с отчетливыми увеличенными ядрышками и гранулированной оксифильной цитоплазмой (рисунок 10). Надежным маркером онкоцитарных аденом является высокая активность в ее клетках фермента сук-цинатдегидрогеназы.

Следует отметить, что отдельные очаги клеток Ашкенази-Гюртле могут обнаруживаться в аденомах любого гистологического строения. В таком случае обычно говорят о наличии оксифильноклеточной пролиферации.

Аденомы из клеток Ашкенази-Гюртле бывают разных размеров. Солитарные узлы всегда крупные (могут достигать 10-12 см). При многоузловом зобе (как токсическом, так и нетоксическом), в сочетании с узлами другого строения указанные аденомы обычно небольшие и нередко множественные. Макроскопически - узлы шаровидной или овоидной формы, мягко-эластической консистенции, неспаянные с окружающими тканями, окружены соединительнотканной капсулой, чаще тонкой. На поверхности разреза ткань узла резко выбухает, края выворачиваются из капсулы, и ткань легко расползается. Ткань узла малопрозрачна и имеет своеобразный цвет - светло-коричневый с синюшным оттенком. Заметна неравномерная дольчатость из-за белесоватых фиброзных тяжей, разделяющих узел и образующих крупную неравномерно ветвистую сеть с отдельными втянутыми белесоватыми плотными очагами. Микроскопически одни аденомы построены из довольно крупных и среднего размера фолликулов с сосочками и без таковых (при этом нередко оказываются гиперфункциониру-ющими), другие - микрофолликулярные с трабекулярными и солидными структурами, обычно функционально неактивны (Бомаш Н.Ю., 1985), отличаются внезапным быстрым ростом существовавшего ранее узла. Эпителий, выстилающий узлы, типичен для клеток Ашкенази-Гюртле (эози-нофильная зернистая цитоплазма, круглое, центрально расположенное ядро). Однако в различных аденомах величина и форма клеток могут отличаться - от малых кубических до крупных полигональных (рисунок 11). Могут встречаться участки узла, где в мелких клетках эозинофилия нерезко или мало выражена, однако гистохимические и электронномикроскопические исследования обнаруживают признаки, типичные для онкоцитов - активность сукцинатдегидро-геназы и большое число митохондрий (Смирнова Е.А., 1974; Заридзе Д.Г., 1978).

Критического отношения заслуживает высказываемое в некоторых работах мнение о слабости иммуногистохимической реакции оксифильных клеток с антителами к тиреоглобулину. Так, по данным, опубликованным Т.И. Богдановой с соавторами (2000), оксифильноклеточные аденомы микрофолликулярно-солидного строения по интенсивности реакции с антителами к тиреоглобулину практически не отличаются от других фолликулярных опухолей (рисунок 12).

Резкое отличие аденомы из клеток Ашкенази-Гюртле от окружающей ткани железы, особо выраженная атипия и полиморфизм клеток, выстилающих фолликулы, а также трабекулярно-солидное строение, митозы, которые иногда встречаются в этих опухолях, быстрый темп роста и значительные размеры новообразования всегда вызывают неуверенность в его доброкачественности, что может стать источником диагностических ошибок в плане подозрения о низ-кодифференцированном раке. В ходе дифференциальной диагностики следует помнить, что в последнем случае (при недифференцированном раке ЩЖ) фолликулярные структуры не образуются, поэтому дифференциально-диагностическим признаком в данном случае служит несоответствие выраженной атипии/полиморфизма клеток и зрелости фолликулярных структур, которые они выстилают. Изучение отдаленных результатов на имеющемся у нас материале показало отсутствие как рецидивов, так и метастазов у таких больных.

При проведении ТиАПБ больным с онко-цитарной аденомой ЩЖ мы получаем высококлеточный материал с характерным преобладанием крупных (до 40 мкм и более) онкоцитов и умеренным клеточным полиморфизмом. Лимфоидные элементы отсутствуют. Клетки расположены разрозненно, в рыхлых структурах или в сосочко-подобных образованиях (рисунок 13), иногда группами в виде тяжей или сплошных полей. Ядра их укрупнены, округлой формы, расположены в центре или эксцентрически, в зависимости от степени наполнения клетки секреторными гранулами. Встречаются двух- и многоядерные клетки, в том числе - с менискообразными ядрами (рисунок 14). Цитоплазма обильная, окрашивается в розоватые, голубовато-розоватые, серо-синие тона и содержит крупную оксифильную зернистость красного или темно-фиолетового цвета, количество которой значительно варьирует.

Рисунок 13. Эозинофильная аденома. Пунктат узлового образования в щитовидной железе. Окрашивание по Пап-пенгейму. Трехъядерная клетка (1) и макрофаг (2) с ядром вытянутой формы и пенистой цитоплазмой. х1000. (Долгов В.В. и соавт., 2002)

Рисунок 16. Полиморфизм митохондрий по размерам, плотности матрикса и содержанию крист в оксифильноклеточной аденоме. Электроннограмма. х14000. (Богданова Т.И. и соавт., 2000)

Рисунок 19. Фолликулярное новообразование из клеток Гюртле-Ашкенази. Атипичные онкоциты с несколько вариабельными ядрами, крупнозернистым хроматином и выраженными ядрышками. Окрашивание по Папаниколау. х400. (Erosan Y.S., Bonfiglio T.A., 1996)

Рисунок 14. Эозинофильная аденома. Структура, напоминающая папиллярную (отмечена стрелкой). х400. (Долгов В.В. и соавт., 2002

Рисунок 17. Эозинофильная адено-    Рисунок 20. Папиллярная карцинома

ма. Пунктат узла ЩЖ. Окрашивание по Паппенгейму. Клетки крупных размеров с обильной розовой, слегка вакуо-лизированной цитоплазмой. х1000. (Долгов В.В. и соавт., 2002)

(оксифильноклеточный вариант). Типичное папиллярное строение, крупные эозинофильные клетки с плотными ядрами, содержащими отдельные бороздки. Окраска гематоксилин-эозином. (Богданова Т.И. и соавт., 2000)

Рисунок 15. Ультраструктура фрагмента оксифильноклеточной фолликулярной аденомы. Выраженное накопление митохондрий в цитоплазме тиреоцитов. Элек-троннограмма. х6000. (Богданова Т.И. и соавт., 2000)

Рисунок 18. Новообразование из В-клеток. Относительно когезивная группа онкоцитов. Признаки лимфоцитар-ного воспаления и коллоид отсутствуют. Окрашивание по Папаниколау. х400. (Erosan YS., Bonfiglio T.A., 1996)

Рисунок 21. Папиллярная карцинома (оксифильноклеточный вариант). Типичное папиллярное строение опухоли, признаки выраженной стромальной лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Окраска гематоксилин-эозином. (Богданова Т.И. и соавт., 2000)

На ультраструктурном уровне оксифиль-ноклеточные аденомы отличаются выраженным накоплением митохондрий, которые практически занимают всю цитоплазму клетки (рисунок 15). Митохондрии существенно варьируют по размерам, содержанию крист и плотности матрикса (рисунок 16). Эндоплазматическая сеть и комплекс Гольджи развиты в клетках таких опухолей, как правило, скудно (Богданова Т.И. и соавт., 2000). В свете этого, цитологический диагноз опухоли из клеток Ашке-нази-Гюртле ставится нами при наличии в материале ТиАПБ онкоцитов в значительном количестве без лимфоцитарного фона и отсутствии или незначительном количестве фолликулярных (А-клеток) ЩЖ, а также - отсутствии или скудном коллоиде (рисунок 17). Дифференциальный диагноз онкоцитарной аденомы и рака по материалам ТиАПБ представляет определенные сложности, потому нами в таких случаях применяется подход, рекомендованный для всех фолликулярных опухолей: при малейшем сомнении в доброкачественности новообразования из В-клеток ЩЖ ставится диагноз "оксифильноклеточная не-оплазия" и рекомендуется проведение гистологических исследований во время и после операции.

Обобщая сведения по доброкачественным онкоцитарным опухолям ЩЖ, следует сослаться на мнение ведущих экспертов в области тиреоидной патологии (LiVolsi V., 1990; Rosai J. et al., 1992, 1996) о том, что особенности гистологического строения фолликулярных аденом, в том числе и ок-сифильноклеточных, не имеют принципиального прогностического значения. Основная задача патоморфолога - дифференцировать аденому от фолликулярной карциномы или фолликулярного варианта папиллярной карциномы из В-клеток. Критериями в ходе принятия решения цитологом могут быть специфические изменения в ядрах клеток, при отсутствии которых (в случае оксифильноклеточного варианта фолликулярной неоплазии) надежным диагностическим признаком могут служить только обнаруженные очаги инвазивного роста опухоли.

Карциномы - вопросы канцерогенеза, патомор-фоза и диагностики

Возможность окрашивание развития злокачественной опухоли из доброкачественного узла ЩЖ окончательно не доказана. Вместе с тем, вы-сокодифференцированная карцинома может трансформироваться в недифференцированную (анапластическую) опухоль (Williams E.K., 1979; Rosai J., 1996). Следует отметить, что рак ЩЖ представляет собой достаточно редкое заболевание, составляющее по данным некоторых авторов лишь 1,3% среди всех злокачественных новообразований и до 20% выявляемой узловой тирео-идной патологии (LiVolsi V., 1990). В нашей практике рак составляет 10-15% от общего числа случаев узлового зоба. Случаи же рака из клеток Ашкенази-Гюртле составили в наших исследованиях 0,5-1,2% (за период 1999-2007 годов). Наиболее распространенными злокачественными опухолями ЩЖ являются фолликулярная и папиллярная карциномы, которые по ряду клинических проявлений, патоморфологических особенностей и биологическому поведению существенно отличаются друг от друга. Ок-сифильноклеточные же опухоли могут иметь любое гистологическое строение (Богданова Т.И. и соавт., 2000).

Рак из клеток Ашкенази-Гюртле является одним из видов дифференцированного рака ЩЖ. Опухоль построена по типу фолликулярного рака, состоит из небольших фолликулов, выстланных характерными крупными клетками с эозинофильной зернистой цитоплазмой и центрально расположенным ядром (рисунок 18). Фолликулярная карцинома, в том числе и оксифиль-ноклеточный вариант, является быстрорастущим образованием, представляющим при радиоизотопном исследовании "холодный" узел. Метастатическое поражение региональных лимфатических узлов при этом нехарактерно, за исключением фолликулярного варианта папиллярной карциномы и оксифильноклеточного рака (Богданова Т.И. и соавт., 2000). Ультраструк-турно в опухоли сохраняются типичные черты В-клеток, содержащих большое количество митохондрий двух типов - палочковидной формы с мелкогранулярным ос-миофильным матриксом и хорошо развитыми кристами и округлых митохондрий с просветленным матриксом и кристами, развитыми только по периферии. При микроскопическом исследовании материала ТиАПБ опухоли в препаратах обнаруживаются крупные и гигантские клетки различной формы с большими и гигантскими, преимущественно округлыми ядрами. Могут встречаться и многоядерные клетки. Цитоплазма опухолевых клеток светлая, слегка пенистая и как бы раздутая из-за большого количества розоватой зернистости разной величины, заполняющей клетку и оттесняющей ядро к периферии (рисунок 19).

Н. Tollefsen и соавторы (1995), изучая, в том числе методом электронной микроскопии, отдаленные результаты лечения больных раком из клеток Ашкенази-Гюртле, пришли к выводу, что фолликулярный вариант онкоцитарного рака - особая форма рака ЩЖ, клиническое течение которого подобно фолликулярной карциноме. Авторы использовали в качестве критериев злокачественности прорастание капсулы или внедрение в лимфатические пути с врастанием в сосуды. Полиморфизм клеток как признак злокачественности не учитывался. Наблюдались случаи с метастазами в лимфатические узлы, легкие, кости, во внутренние органы, а также - рецидивами на месте проведенного нерадикального хирургического вмешательства. Во всех случаях метастазы имели такое же строение, как и первичный очаг. По представленным авторами данным, 5-летняя выживаемость составляла 76%, 25-летняя - 40%.

Оксифильноклеточный вариант папиллярной карциномы относится к редким опухолям ЩЖ (Богданова Т.И. и соавт., 2002). Такие новообразования чаще всего имеют типичное папиллярное строение, однако ядра опухолевых клеток, хотя и содержат бороздки, цитоплазматические включения и рыхлый равномерно распределенный хроматин, уплотнены, с четкими крупными ядрышками, сами клетки крупнее, с гранулярной эозинофильной цитоплазмой (рисунок 20). В строме папилл нередко можно наблюдать признаки лимфоплазмоцитар-ной инфильтрации (рисунок 21).

Оксифильноклеточный вариант папиллярной карциномы может быть фоллику-лярно-солидного строения. При солидном строении опухоли нередко можно наблюдать так называемые "оксифиллоидные изменения" (рисунок 22), когда типичные для онкоцитов характеристики цитоплазмы (гранулированность, выраженная эозино-филия), не сопровождаются соответствующими изменениями в ядрах (уплотнение нуклеоплазмы, наличие четких ядрышек). Этот вариант папиллярной карциномы, по данным литературы, отличается более агрессивным поведением и менее благоприятным клиническим прогнозом (Harach H.R., Williams E.K., 1994; Rosai J., 1996).

Как нормальные, так и опухолевые В-клетки ЩЖ (в том числе и раковые) обладают высокой активностью сукцинатдегид-рогеназы, что может быть использовано для дифференциальной диагностики онко-цитарного рака и других злокачественных новообразований органа.

Позитронно-эммиссионная томография в диагностике

Заключение

В связи с изложенными выше сложностями в диагностике онкоцитарных новообразований ЩЖ, учитывая данные литературы и собственный многолетний опыт работы, мы применяем следующую тактику обследования больных с подозрением на тиреоидную патологию:

  1. ультрасонографическое исследование ЩЖ, которое при сравнительной простоте и безвредности для пациента (в сравнении с радионуклидной диагностикой в плане лучевой нагрузки на орган) является достаточно информативным; при выявлении узловой патологии или значительных диффузных изменений рекомендуется проведение ТиАПБ;
  2. ТиАПБ под контролем УЗИ с применением световых и цитохимических методов исследования для установления цитологического диагноза патологии;
  3. в случае сомнительного диагноза и при подозрении на злокачественный рост в ходе оперативных вмешательств на ЩЖ проводится интраоперационная экспресс-диагностика на замороженных срезах удаленных новообразований с целью выявления выраженной инвазии в сосуды и лимфатические русла, а также в капсулы узлов и самой железы, выявления метастазов в лимфатические узлы, что позволяет в ряде случаев уточнить диагноз непосредственно во время хирургического вмешательства; в случае минимальной инвазивности опухоли окончательный диагноз может быть поставлен только исходя из результатов гистологических методов исследования; 4) установление окончательного диагноза на основании исследования парафиновых срезов препаратов из материала хирургически удаленного новообразования.

Целесообразность применения такой диагностической тактики подтверждена многими авторами (Богданова Т.И., 2002; Долгов В.В. и соавт., 2002), а также нашими собственными результатами - повышается выявляемость случаев первичного рака в небольших (до 2 см) узлах ЩЖ, удается более точно определить необходимый объем хирургического вмешательства. При диагностике онкоцитарных тиреоидных опухолей применение ТиАПБ позволяет с большой степенью достоверности выявить пролиферацию В-клеток, отличить оксифиль-ноклеточное новообразование от воспалительных или функциональных гиперпластических процессов в органе. Учитывая, что по данным различных авторов 20-60% он-коцитом являются злокачественными (характеризуются инвазией различной степени в капсулу узла и сосуды), все оксифиль-ноклеточные треоидные новообразования подлежат хирургическому удалению (Зур-наджи Ю.Н. и соавт., 1992). Использование методики экспресс-диагностики позволяет в большинстве случаев выявить папиллярные карциномы (в том числе - оксифиль-ноклеточные), широкоинвазивные фолликулярные карциномы (в том числе из В-клеток), а также отличить новообразования от других патологических процессов в ЩЖ. В случае малоинвазивной фолликулярной карциномы (в том числе - онкоцитарной), окончательный диагноз может быть поставлен только при проведении гистологических и гистохимических исследований препаратов из материала удаленной ткани ЩЖ. В таком случае заключение ТиАПБ и интра-операционной диагностики будет звучать как "подозрение на оксифильноклеточный вариант фолликулярной карциномы".

Инга Тарасевич, Виктор Антоненко, Вячеслав Ульянченко, Алексей Лищенко


Источник: http://oncogram.ru/view_page.php?page=114



Закрыть ... [X]


WS Татарские пословицы и поговорки Духи раскрывающиеся на теле

Окрашивание срезов гематоксилин-эозином Вопросы по приборам учёта (электросчётчикам)
Окрашивание срезов гематоксилин-эозином Воспитание бережного отношения к природе у дошкольников
Окрашивание срезов гематоксилин-эозином Выбираем крем с пептидами для лица и кожи вокруг глаз
Окрашивание срезов гематоксилин-эозином Делаем кастет своими руками! (шаг 1) : LiveInternet - Российский Сервис
Окрашивание срезов гематоксилин-эозином Дизайн зеленых ногтей, маникюр с рисунками 30 фото
Окрашивание срезов гематоксилин-эозином Как сделать кляр для
Окрашивание срезов гематоксилин-эозином Красиво рисуем поэтапно девушку - Рисовать лицо девушки карандашом
Окрашивание срезов гематоксилин-эозином Массаж объявления в Санкт-Петербурге и Ленинградской
Окрашивание срезов гематоксилин-эозином Музей телевидения и радио в интернете - Персоналии
Одежда для школы, школьная форма в Самаре Поделки детские, поделки своими руками с детьми Жирафенок Рентген -диагностика зубов в Гродно отзывы, цены, телефоны Сонник Зубы, к чему снятся Зубы во сне видеть Статусы со смыслом про Любовь ВКонтакте Тушеные баклажаны: простой рецепт с овощами Электроника для чайников. Начальный курс электроники